Verdienstbescheinigung zur Feststellung von Ansprüchen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

Empfänger

Landratsamt Tuttlingen

Amt für Familie, Kinder und Jugend

Bahnhofstraße 100

78532 Tuttlingen

jugendamt@landkreis-tuttlingen.de

Absender

Schritt {1} von {7}

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Ausfüllhinweis

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Beschäftigte/r

Anrede

Frau

Herr

Person

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum

Geburtsname

Land*

Bundesland

PLZ*

Ort*

Adresse*

E-Mail*

Der/die Beschäftigte ist Absender/in der Verdienstbescheinigung*

Ja

Nein

Absender/in

Anrede

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum

Geburtsname

Land*

Bundesland

PLZ*

Ort*

Adresse*

E-Mail*

Krankenversicherung

Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung*

Versicherungsnummer*

Land*

PLZ*

Ort*

Adresse*

Arbeitgeber

Arbeitgebendes Unternehmen

Firmenname*

Vorname (Ansprechperson)

Nachname (Ansprechperson)

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Die oben genannte Person ist seit

Datum (TT.MM.JJJJ)

bei uns*

beschäftigt

nicht mehr beschäftigt

Firmenname neuer Arbeitgeber (wenn bekannt)

Adresse

PLZ

Ort

Beruf*

Anzahl Wochenstunden*

Pfändungen und Abtretungen

Um eine gerichtliche Lohnpfändung mit den damit verbundenen Kosten und Umständen zu vermeiden, wären Sie mit Einverständnis des Beschäftigten dazu bereit, einen Teil der Bezüge einzubehalten und an die oben genannte Behörde abzuführen?*

Ja

Nein

Betrag in €*

Liegen bereits Lohn oder Gehaltspfändungen oder Abtretungen vor?*

Ja

Nein

Betrag in €

Gläubiger/in*

Ergänzungen

Aktenzeichen (falls bekannt)

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Unterschrift/Stempel

Verdienstbescheinigung zur Feststellung von Ansprüchen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)