Zeugnis über die ärztliche Untersuchung

Empfänger

Landratsamt Tuttlingen

Führerscheinstelle

Bahnhofstraße 100

78532 Tuttlingen

fahrerlaubnisbehoerde@landkreis-tuttlingen.de

Absender

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Bitte 2 x Ausfertigen (1 x Arzt/Ärztin) (1 x Antragssteller)

(Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung = FeV)

von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung

1. Augenärztin / Augenarzt

Vorname*

Nachname*

Fachrichtung*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail

2. Personalien der Bewerberin / des Bewerbers

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Nummer des Personalausweises*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Telefon

E-Mail

3. Untersuchungsbefund

Datum der Untersuchung*

Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220*

Farbensehen*

Gesichtsfeld*

Stereosehen*

Kontrast- oder Dämmerungssehen*

Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nummer 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung*

ohne Sehhilfe erreicht

mit Sehhilfe erreicht

nicht erreicht

Auflagen/Beschränkungen erforderlich*

Nein

Auflagen/Beschränkungen*

Hinweis

Das Zeugnis ist ab Ausstellungsdatum zwei Jahre gültig.

Datum*

Ort

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.*

Die Identität der / des Untersuchten wurde geprüft.*

Datum

Ort

Stempel und Unterschrift der Augenärztin / des Augenarztes