Empfänger
Landratsamt Tuttlingen
Amt für Familie, Kinder und Jugend
-Unterhaltsvorschusskasse-
Bahnhofstraße 100
78532 Tuttlingen
jugendamt@landkreis-tuttlingen.de
Absender
Ausfüllhinweis
Für dieses Erklärung sind Anlagen hochzuladen oder beizufügen. Diese Nachweise werden an der jeweiligen Stelle abgefragt.
Hinweis zum Datenschutz
Die Erhebung der Daten erfolgt auf Grund § 6 Unterhaltsvorschussgesetz (UVG). Danach hat der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, auf Verlangen Auskünfte, die zur Durchführung des UVG erforderlich sind, zu erteilen.
1. Kind
2. Unterhaltspflichtige/r
2.1 Persönliche Daten
seit
2.3 Einkommensverhältnisse
2.4 Krankenkasse
2.6 Berufsausbildung
Ausbildung/Studium anerkannt in:
Land angeben in dem die Ausbildung/das Studium anerkannt wird:
3. Erklärung zur Unterhaltsleistung für das o.g. Kind
Haben Sie in der Vergangenheit für das o.g. Kind Unterhalt bezahlt?
Beabsichtigen Sie weiterhin/in Zukunft für das o.g. Kind Unterhalt zu zahlen?
4. Unterhaltsberechtigte Kinder
4.1 Im Haushalt lebende Kinder
4.2 Weitere, im Haushalt lebende Personen
4.3 Weitere, nicht im Haushalt lebende Kinder
4.4 Wird für die unter 4.3 genannten Kinder von Ihnen tatsächlich Unterhalt gezahlt?
Fügen Sie bitte einen Nachweis bei.
(bitte Nachweis beifügen)
5. Einkommensverhältnisse
5.1 Monatliches Nettoeinkommen
Hinweis:
Bitte fügen Sie die Nettolohnbescheinigungen der letzten 12 Monate bzw. die Bilanz/Gewinn- und Verlustrechnungen mit den Einkommenssteuerbescheiden der letzten 3 Jahren in Kopie bei.)
Betrag in €
Erläuterungen
Durchschnittliches
Nettoeinkommen
der letzten 12 Monate
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
5.2 Beziehen Sie oder Ihr/e Ehepartner/in Kindergeld?
5.3 Beziehen Sie oder ggf. Ihr/e Ehepartner/in sonstige Leistungen?
Art der Leistung
Berücksichtigte Kinder
Betrag pro Monat
Kinderzulagen oder ähnliches neben Lohn oder
Gehalt (z.B. aufgrund Tarifvertrag, Betriebssatzung)
Kinderzuschüsse aus gesetzlicher
Rentenversicherung
5.4 Leistungen von der Agentur für Arbeit/Jobcenter
5.5 Leistungen der Krankenkasse
5.6 Leistungen vom Sozialamt
Zum Beispiel Arbeitslosengeld II bzw. Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
(z. Beispiel Arbeitslosengeld II bzw. Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung)?
5.7 Sonstige Einkünfte
Zum Beispiel aus geringfügiger Beschäftigung oder ähnlichem
(zum Beispiel aus geringfügiger Beschäftigung oder ähnlichem)
6. Vermögen
6.1 Geldanlagen
(z.B. Bankguthaben, Wertpapiere, Lebensversicherungen, Bausparverträge,...)
6.1 Immobilien
6.3 Kraftfahrzeug
6.4 Schenkungen von Vermögenswerten an Dritte
Nur innerhalb der letzten 10 Jahre anzugeben!
Art
Empfänger/in
Datum
Wert
7. Erbansprüche
Erlasser/in
Voraussichtlicher
Wert des Erbes
8. Schulden/Verbindlichkeiten
9. Einkommen des Ehepartners/der Ehepartnerin
10. Unterkunftskosten
Wohnfläche
Kaltmiete
Nebenkosten
Heizkosten
Summe
11. Ergänzungen/Bemerkungen/Begründungen
Hinweis
Für dieses Anzeige sind Anlagen hochzuladen oder beizufügen.
Bitte fügen Sie die Nettolohnbescheinigungen der letzten 12 Monate bzw. die Bilanz/Gewinn- und Verlustrechnungen mit den Einkommenssteuerbescheiden der letzten 3 Jahren in Kopie bei.